新規代理店登録申請

1 代理店情報入力
2 確認画面
3 代理店登録申請完了

代理店基本情報(氏名、住所等)を入力してください。
全て入力し終わりましたら、規約内容によくお読み頂いて同意するにチェックをいれて「確認画面へ」ボタンを押して下さい。

代理店情報入力

◆ 基本情報

メールアドレス
担当者名

担当者名

(フリガナ)
会社名
会社名
(フリガナ)
電話番号

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FAX番号

※ハイフン無し、半角数字で入力してください

パスワード

※半角英数字で入力してください。
※最低7文字以上入力してください。

※確認のためもう一度入力してください。

代理店住所

※ハイフン無し、半角数字で入力してください

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業種

◆ 振込先情報

銀行名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義

◆ 利用規約への同意

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